今日開始

為了辦理註冊前置手續，請填寫以下的表格，那可拿顧問將會聯絡並協助你開始。

課前評估問卷

1. 你想要幫助誰：

自己

認識的人

1a. 假如是要幫助認識的人，你和那個人是什麼關係？

2. 假如有的話，曾參加過什麼其他的戒除重建計畫？

3. 曾經接受除了毒品藥物或酒類之外的其他諮商嗎？若回答是，請描述接受了什麼樣的諮商：

4. 簡單描述使用過的藥物，以及成癮的歷史：

5. 你的聯絡資料：

名

姓

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國家

縣／市

鄉/鎮/市/區

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台灣雲林縣土庫鎮大荖里好收36號
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